MENU
診療案内
訪問診療とは
診療科・連携
対応可能な処置
訪問エリア
スタッフ紹介
院長挨拶
スタッフ紹介
ケアマネージャー
医療従事者の方へ
ご利用希望の方へ
初診までの流れ
新規申し込み
採用情報
アクセス
初診までの流れ
新規お申込み/お問合せフォーム
FAX/郵送で申し込み
FAXまたは郵送でお申込みの場合、「新規お申込み・問い合わせ用紙」をダウンロードしていただき、
必要事項をご記入の上、当クリニックにお送りください。
お問い合わせフォームより申し込み
お問い合わせフォームよりお申込みの方は、以下フォームエリアに
必要事項をご入力の上、「送信」ボタンをクリックしてお申込み下さい。
※必須項目は必ず記入をお願い致します。
■ご家族やご紹介者様情報欄
お名前 (漢字)
必須
姓
名
フリガナ (全角カナ)
必須
セイ
メイ
メールアドレス
(半角英数字)
必須
紹介者の事業所/職種
患者様とのご関係
電話番号
(半角数字)
必須
-
-
FAX番号
-
-
■患者様情報欄
お名前 (漢字)
必須
姓
名
フリガナ (全角カナ)
必須
セイ
メイ
生年月日
(半角数字)
必須
年
月
日
性別
女性
男性
郵便番号
(半角数字)
-
住所
(全角)
都道府県を選択
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
(例: なかはら区なかはら◯-◯-◯)
(例: ○○マンション○○号)
電話番号
(半角数字)
必須
-
-
診療案内
訪問診療とは
診療科・連携
対応可能な処置
訪問エリア
スタッフ紹介
院長挨拶
スタッフ紹介
ケアマネージャー
医療従事者の方へ
ご利用希望の方へ
初診までの流れ
新規申し込み
採用情報
アクセス